Artículos de Lactancia
Causas tratables de dolor al amamantar
Inma Marcos y Alba Padró – IBCLC (International Board Certified Lactation Consultant)* – Asesoras de ALBA LACTANCIA MATERNA
Grupos de apoyo a la lactancia materna
Los Grupos de Apoyo a la Lactancia Materna de ALBA son básicamente grupos de ayuda mutua coordinados por una asesora de lactancia que se reúnen con una periodicidad semanal en distintas sedes de Barcelona capital y provincia, en horarios de mañana o tarde.
A estas reuniones periódicas acuden mujeres embarazadas o acompañadas de sus hijos de distintas edades. También pueden asistir las parejas y otros familiares y amigos. La asistencia es voluntaria y todos los servicios son gratuitos.
A lo largo de las reuniones se intentan resolver dudas y dificultades, además de compartir vivencias y experiencias.
Cuando una madre llega al grupo quejándose de que sufre dolor al amantar o que la lactancia no le está resultando placentera, las asesoras de lactancia ponemos en marcha un protocolo de actuación a fin de valorar las molestias y buscar sus causas como primer paso para ponerles fin.
Existen varias situaciones que pueden ocasionar el dolor, y la asesora las debe ir descartando una a una. Por supuesto, el dolor no siempre se debe a una infección bacteriana, por lo que valoramos todas las demás posibilidades antes de sugerirle a una madre la conveniencia de realizar un cultivo de leche.
Técnica inadecuada
Pese a que existe más información al respecto, hay madres que siguen empleando técnicas inadecuadas a la hora de dar el pecho a sus hijos, colocándolos de tal manera que dificultan la lactancia. Esto conlleva problemas tanto para las madres como para los bebés.
Las madres pueden sentir dolor durante toda la toma y presentar lesiones en el pezón. Estas molestias pueden ser de distinta consideración: estadios I (dolor superficial, piel intacta, rosada o inflamada) y II (dolor profundo, piel lesionada).
Siempre que la madre refiere dolor, observamos atentamente a los bebés, pues éstos pueden sufrir ictericia debido un retraso en la eliminación del meconio ―y, por tanto, de la bilirrubina― por una ingesta insuficiente de leche materna. Son niños que lloran mucho y demandan de manera continua o, por el contrario, están aletargados y duermen mucho. A menudo coincide que estos bebés presentan una escasa ganancia de peso ponderal.
Como consecuencia de todo ello, muchas veces las madres abandonan la lactancia de un modo precoz, ya que al dolor insoportable durante las tomas se añade la frustración, el agotamiento por la alta demanda de su hijo y un profundo desencanto, al no verse cumplidas sus expectativas en torno a la lactancia (ictericia, escasa ganancia de peso ponderal, dolor, agotamiento…).
Ante una madre que sufre dolor al amamantar e incluso se plantea el destete, es importante escucharla e intentar conseguir una toma indolora.
Conseguir una toma indolora
Si el bebé se muestra activo y ambos están dispuestos, podemos ayudar a la madre recomendando un agarre espontáneo por parte del bebé. Para ello, la madre debe permanecer semiacostada o sentada con la espalda reclinada hacia atrás, y el bebé se colocará boca abajo sobre la madre, con la cabeza situada ligeramente por encima del esternón de ésta, de tal modo que su cuerpo quede totalmente en contacto con el de la madre. Es importante evitar en todo momento la intervención de la asesora.
Una vez colocados, se permitirá que el bebé cabecee, busque y golpee repetidamente el pecho con la barbilla hasta prenderse solo al pecho, lo que puede tardar entre 10 y 60 minutos. En ocasiones, el tamaño y forma del pecho pueden dificultar el proceso, y en estos casos la madre puede ofrecer el pecho sujetándolo entre los dedos pulgar e índice, como si se tratara de un sándwich.
Una vez que el niño se ha prendido solo al pecho y está mamando activamente, preguntamos a la madre cuánto le duele, en una escala del 0 al 10. Muchas madres bajan del 8 al 2 sólo con el reposicionamiento. Un dolor superior a 2 sobre 10 no se considera normal.
La postura ventral, en contacto directo cuerpo a cuerpo, que se consigue con esta técnica ―conocida como afianzamiento o agarre espontáneo― , es la que adoptan instintivamente todas las crías de primates para mamar, y se ha comprobado que los bebés humanos pueden mamar con eficacia y sin dañar a su madre en esta posición aunque tengan alguna limitación mecánica de la succión.
Si de este modo no conseguimos una toma indolora, probaremos con el encaje profundo (agarre asimétrico) , que aumenta la superficie de contacto entre la lengua y el pecho.
Es importante que la madre aprenda a colocarse el bebé ella sola, sin dolor y sin ayuda. Para ello, le daremos algunas indicaciones pero nos mantendremos en un segundo plano, dejando que sea ella la que consiga por sí misma mejorar y corregir su técnica.
Cada vez que la madre consigue amamantar por si sola sin dolor es importante reforzarla y recordarle que lo ha hecho ella sin ayuda, y que en casa también será capaz de hacerlo.
La mayoría de grietas causadas por una mala técnica mejoran rápidamente y de forma espontánea sin más intervenciones que el simple reposicionamiento.
Si, pese a haber corregido la técnica, la madre sigue refiriendo dolor intenso, empezaremos a sospechar una alteración microbiana.
Llegados a este punto, podemos observar las heridas de los pezones, ya que si son de evolución tórpida, con bordes inflamados y enrojecidos y/o con supuración, tendremos motivos fundados para sospechar que existe infección.
A continuación valoramos la succión del bebé y las estructuras de la anatomía oral del niño en busca de:
Anquiloglosia (frenillo sublingual corto), retrognatia (mandíbula inferior retraída), reflejo hipertónico de succión u otras alteraciones mecánicas de la succión y la deglución.
Un frenillo lingual corto provoca dolor y lesiones en los pezones porque limita el movimiento fisiológico de la lengua, lo que se traduce en una succión ineficaz y técnicas compensatorias de la succión por parte del bebé ―morder con las encías, ejercer demasiada presión con los labios (lo que causa una ampolla característica en los mismos), chasquear la lengua para manejar el flujo de leche― que dañan el pecho materno.
Para evaluar la apariencia y funcionalidad de la lengua levantaremos la misma con un depresor y usaremos la tabla de Hazelbaker, que permite medir la capacidad del lactante para extender, elevar y lateralizar la lengua.
La retrognatia, más fácil de detectar, se asocia a menudo con la anquiloglosia, ya que si no va asociada a ninguna patología (Pierre-Robin, trisomías, síndrome de Turner) la retrognatia tiene su origen en la escasa movilidad de la mandíbula en el útero, causada por la anquiloglosia, que no permite el normal desarrollo de las estructuras mandibulares del feto.
Mediante la succión digital (que consiste en introducir un dedo enguantado ―por lo general el meñique― en la boca del bebé, con la yema vuelta hacia arriba y sin sobrepasar el primer tercio de la lengua para no provocar el reflejo del vómito) valoramos la fuerza, el ritmo y la presión de la succión. El ritmo adecuado de la succión nutritiva en un recién nacido es de 1:1, es decir, succión/deglución, en ciclos encadenados de 10 a 30 succiones en los que el bebé respira con normalidad sin necesidad de interrumpir la succión. Si el lactante realiza de 3 a 5 succiones consecutivas, seguidas de una pausa de la misma duración del episodio de succión para poder respirar, hablamos de una succión inmadura. Esta evaluación acabará de ayudarnos a valorar la efectividad de la succión y la correcta transferencia de leche.
Es importante tener silencio ambiental para escuchar la deglución y observar el movimiento mandibular que acompaña el proceso.
La importancia del parto
Conviene hacer una valoración del parto y sus repercusiones en el establecimiento de la lactancia, ya que en caso de parto distócico, instrumentado o por cesárea programada los lactantes pueden presentar un patrón de succión inmaduro o caótico, que además de ser ineficaz ocasiona dolor a la madre.
Concretamente, los problemas derivados de un parto instrumentado causan disfunciones orales secundarias, pues los nervios craneales encargados de la succión y la deglución pueden resultar dañados con mucha facilidad.
En Cataluña aún no contamos con profesionales especializados en estos problemas (logopedas neonatales o fonoaudiólogos), capaces de llevar a cabo una fisioterapia de succión y deglución, como ocurre en otros países.
Una vez hecha esta primera valoración, nos fijamos en el aspecto del pezón al finalizar la toma en busca de:
Síndrome de Raynaud
El síndrome de Raynaud se define como una isquemia transitoria, o falta de riego sanguíneo, en las zonas más distales del cuerpo: dedos de las manos y de los pies, orejas, punta de la nariz y también pezones.
Los siguientes síntomas nos ayudan a diferenciar el síndrome de Raynaud de otros procesos, como una infección bacteriana o un traumatismo por mala postura:
- La punta del pezón cambia de color al acabar la toma. Puede tratarse de un cambio bifásico (blanco/ azulado) o trifásico (blanco/ azulado/ rojo).
- El dolor empeora mucho con el frío y mejora con la aplicación de calor local.
El miedo y el estrés también empeoran el cuadro, pues las catecolaminas y noradrenalinas que se segregan en estas situaciones son altamente vasoconstrictoras. Estas mujeres suelen mejorar mucho cuando están en un entorno favorable donde se sienten atendidas y escuchadas.
Un problema mecánico como los que hemos descrito anteriormente (anquiloglosia, mala postura…) puede desencadenar por sí solo un síndrome de Raynaud, ya que el pezón queda aplastado contra la cresta alveolar inferior, lo que limita el riego sanguíneo. En algunos procesos infecciosos también se produce Raynaud, ya que éstos provocan alteraciones vasculares.
El tratamiento consiste en aplicar calor local antes y después de las tomas. Se aplica el calor justo antes de la toma e inmediatamente después de ésta.
Consumir bebidas calientes que no contengan cafeína o teína (vasoconstrictoras ambas) antes de amamantar y hacerlo en lugares cálidos también puede contribuir a paliar los síntomas del Raynaud.
Es importante que la madre madre esté relajada y tranquila mientras da el pecho. De esta manera, no segregará una oleada de hormonas del miedo que puede entorpecer aún más el proceso.
Le preguntamos si es fumadora, ya que el Raynaud se cuenta entre los efectos secundarios del tabaquismo, y a veces pueden padecerlo incluso mujeres que son fumadoras pasivas.
Si las medidas físicas no funcionan, hay estudios que refrendan el uso de un vasodilatador como Nifedipino18. Se trata de un fármaco apto para las madres que dan el pecho, ya que es seguro para los bebés, aunque puede ocasionar efectos secundarios leves a las madres. , En este sentido, recordamos que la web del Hospital de Marina Alta (www.e-lactancia.org) ofrece una magnífica base de datos de farmacología y compatibilidad de medicamentos con la lactancia, coordinada por miembros del Comité de Lactancia de la AEPED (Asociación Española de Pediatría). Se trata de una herramienta de trabajo muy útil para cualquier profesional sanitario.
Ante un Raynaud que no remite pese a las medidas físicas, derivamos a la madre a su médico, con toda la información pertinente, para que éste determine si conviene o no recetarle medicación.
Punto blanco o perla de leche
El punto blanco o perla de leche se define como un poro blanco, brillante y nacarado en la superficie del pezón. Cuando el niño succiona, éste aumenta de tamaño. Se acaba convirtiendo en un pellejo blanco y por lo general se desprende solo.
Todo ese proceso dura de 5-7 días a un mes.
La madre refiere dolor, escozor, quemazón. Se trata de conductos obturados que afloran en el pezón y tapan los poros con restos de material quístico. Pueden ser de origen traumático, cuando el bebé cierra la boca fuertemente y comprime el pezón con las encías, o bien pueden tener su origen en una alteración microbiana o infección de la mama. En este caso, la inflamación de las mucosas, sumada a las capas de biofilms que fabrican las bacterias, reduce la luz de los conductos galactóforos y favorece la formación de obstrucciones.
Si la causa del punto blanco es traumática, la perla suele ser muy superficial y se puede perforar con una aguja estéril y presionar para drenar, aplicando calor antes del procedimiento y poniendo al bebé al pecho inmediatamente después. Las perlas de leche de origen infeccioso-inflamatorio suelen ser profundas y lo que asoma sólo es “la punta del iceberg”. Pincharlas suele causar más dolor e inflamación. En este caso es conveniente recoger muestras para cultivo.
Procesos inflamatorios y dermatológicos
Las mamas pueden padecer eccemas, dermatitis de origen alérgico o psoriasis. Estas afecciones rara vez se manifiestan en mujeres que no han tenido previamente eczemas o psoriasis en otras partes del cuerpo, y en todo caso sería importante recoger muestras de piel y leche para comprobar si existe una alteración microbiana concomitante.
Embarazo en curso
Durante las primeras semanas de gestación, el aumento de progesterona y estrógenos puede causar dolor a la madre durante las tomas. De hecho, el dolor en los pezones es muchas veces uno de los primeros síntomas de un nuevo embarazo.
Una vez descartado todo lo anterior, las sospechas se centran en una posible infección.
Sospechamos infección si:
- Existe dolor en pecho o pezones, con o sin heridas, con o sin cambios de coloración, tras haber comprobado que la posición es correcta y no hay problemas mecánicos de succión.
- La madre siente pinchazos dolorosos, sobre todo coincidiendo con el reflejo de eyección. Por su parte, el bebé mama intranquilo, a disgusto y aumentando la fuerza de compresión para extraer la leche, lo que conlleva más inflamación.
El bebé puede rechazar el pecho más afectado. En caso de mastitis, se produce una mayor concentración de sodio y cloro en la leche, lo que altera el sabor de la misma.
El bebé puede presentar muguet en la boca o eritema de pañal; este hecho se debe a que los estafilococos presentes en la leche de la madre producen una serie de compuestos que estimulan el crecimiento de las levaduras (cándidas) en la cavidad oral y la zona perianal del bebé.
Conviene comprobar o descartar posibles factores predisponentes ―ingesta de antibióticos durante el embarazo, el parto o el posparto, lactancias anteriores y experiencia vivida― y anotar otros factores importantes para el diagnóstico: cuándo se inició el dolor, cómo es el mismo, en qué momento se produce y en qué situaciones empeora o mejora. También es importante saber qué tratamientos tópicos o sistémicos ha seguido la madre para intentar paliar las molestias.
Llegados a este punto, sugerimos a la madre la conveniencia de recoger muestras de leche y realizar un estudio microbiológico lo antes posible, para que un profesional le pueda aplicar un tratamiento adecuado con analgésicos y antibióticos, en función del antibiograma obtenido.
La mujer que sufre dolor al amamantar necesita escucha, atención y apoyo emocional, ya que la sensación de frustración, unida a la confusión generada por probables consejos contradictorios, pueden conducir a un abandono precoz de la lactancia.
Tan importante como el apoyo emocional es la información veraz y clara acerca de los pasos que debe seguir para el tratamiento de la alteración microbiana y la mejoría de los síntomas. En este sentido, no está de más subrayar el valor de la lactancia materna y asegurarle que tener un exceso de bacterias en la leche no perjudica al bebé y que puede comprobar por sí misma la idoneidad e inocuidad para ambos, madre y lactante, de los antibióticos recomendados.
Es asimismo de vital importancia ofrecer a la díada madre-hijo un seguimiento continuado hasta su recuperación completa.
Mientras las madres esperan los resultados del cultivo o la intervención de los profesionales sanitarios, podemos recomendarles una serie de medidas paliativas.
Medidas paliativas
Si la madre se está aplicado una pomada antibiótica, el uso de discos aireadores contribuirá a que la piel del pezón permanezca más tiempo en contacto con la misma y evitará el roce y el arrastre de costras al retirar los discos absorbentes. También existen a la venta en farmacias discos protectores de hidrogel para pezones dañados que pueden ser de utilidad en estos casos.
Optimizar la toma usando la técnica de la compresión mamaria,27 mediante la cual se consigue que el bebé ingiera más cantidad de leche en menos tiempo.
Si el dolor es tan intenso que la madre no tolera la succión del niño, se puede realizar lactancia diferida de modo temporal: la madre se extrae la leche y se le administra al bebé, preferiblemente con un método que no sea el biberón para prevenir dificultades de agarre posteriores debido a un síndrome de confusión tetina-pezón.
Una pezonera de tamaño adecuado puede ayudar a algunas madres con pezón plano o corto cuyos hijos tienen anquiloglosia o retrognatia, pues se alarga el pezón y el roce de éste en el punto S (unión del paladar duro con el paladar blando) provoca una succión más eficaz.
No aplicar la propia leche para curar los pezones, ya que en presencia de infección puede resultar contraproducente.
Lavar muy bien las manos antes y después de amamantar.
Cambiar a menudo los discos empapadores, y si son lavables cambiarlos cada día y lavarlos con unas gotas de lejía.
Tomar alimentos fermentados como chucrut (col alemana fermentada), quesos muy curados (parmesano reggiano y similares), kéfir y encurtidos (pepinillos en vinagre, pickles, etcétera).
La vitamina C puede ayudar a fortalecer las defensas de tejidos y mucosas.
La ingesta de lactobacilos probióticos puede contribuir a restablecer la flora bacteriana intestinal de la madre, por lo que es recomendable en caso de infección, ya que se ha demostrado la existencia de una elevada tasa de transferencia celular del intestino de la madre a la mama durante los primeros seis meses de lactancia.
- El Consejo Internacional de Certificación para los Consultores en Lactancia (IBLCE) es una asociación sin ánimo de lucro creada en 1985 para desarrollar y regular la formación de los consultores en lactancia.
- Consejo Internacional de Certificación para los Consultores en Lactancia (IBLCE):
- Establece normas que protegen a las madres y sus bebés
- Evalúa de forma independiente la capacidad profesional
- Permite el reconocimiento de las habilidades en esta área
- Incentiva a los profesionales de la salud para ampliar su experiencia en lactancia materna
- Reconoce la necesidad de los especialistas en lactancia dentro de las distintas profesiones
- Eleva los niveles de atención y cuidado en el control y seguimiento de la lactancia
Inició el desarrollo de una nueva profesión - Protege, promociona y apoya la lactancia materna como el medio de nutrición infantil idóneo en todo el mundo
*La certificación como Consultor en Lactancia (IBCLC) es una credencial valiosa que beneficia a:
- La población (madres y bebés)
- Los especialistas en lactancia
- Las organizaciones dedicadas a la salud donde se emplea a los IBCLC.
La certificación es válida por 5 años, plazo tras el cual se puede renovar, ya sea por medio de formación académica adicional o rindiendo el examen nuevamente.