Articles de Lactància
Causes de dolor en l’alletar que es poden tractar
Inma Marcos i Alba Padró · IBCLC (International Board Certified Lactation Consultant)* · Assessores d’ALBA LACTÀNCIA MATERNA
GRUPS DE SUPORT A LA LACTÀNCIA MATERNA
Els Grups de Suport a la Lactància Materna d’ALBA són bàsicament grups d’ajuda mútua coordinats per una assessora de lactància que es reuneix amb una periodicitat setmanal a diferents seus de Barcelona capital i rodalies, en horaris de matí o tarda.
A aquestes reunions periòdiques hi van dones embarassades o acompanyades dels seus fills de diferents edats. També poden assistir-hi les parelles i altres familiars i amics. L’assistència és voluntària i tots els serveis gratuïts.
Al llarg de les reunions s’intenten resoldre dubtes i dificultats, a més de compartir vivències i experiències.
Quan una mare arriba al grup queixant-se de dolor quan alleta o que la lactància no li resulta plaent, les assessores de lactància posem en marxa un protocol d’actuació per tal de valorar les molèsties i buscar-ne les causes, com a primer pas per acabar amb el dolor.
Hi ha diverses raons que poden ocasionar el dolor, i l’assessora les ha d’anar descartant una a una. Evidentment, el dolor no sempre és degut a una infecció bacteriana, per la qual cosa valorem tota la resta de possibilitats abans de suggerir-li a una mare la conveniència de realitzar un cultiu de llet.
Tècnica inadequada
Tot i que existeix més informació al respecte, hi ha mares que segueixen utilitzant tècniques inadequades a l’hora de donar el pit als seus fills, i els col·loquen de tal manera que dificulten la lactància. Això comporta problemes tant per a les mares com per als bebès.
Les mares poden sentir dolor durant tota la presa i presentar lesions al mugró. Aquestes molèsties poden ser de diversa consideració: estadis I (dolor superficial, pell intacta, rosada o inflamada) i II (dolor profund, pell lesionada).
Sempre que la mare diu que té dolor, observem atentament els bebès, perquè aquests poden patir icterícia a causa d’un retard en l’eliminació del meconi ―i, per tant, de la bilirrubina― per una ingesta insuficient de llet materna. Són nens que ploren molt i demanen de manera continuada el pit o, contràriament, estan apàtics i dormen molt. Sovint coincideix que aquests bebès guanyen poc pes ponderal.
Com a conseqüència de tot això, moltes vegades les mares abandonen la lactància d’una manera precoç, perquè el dolor és insuportable durant les preses i s’hi afegeix la frustració, l’esgotament per l’alta demanda del seu fill i un profund desencant, ja que no veu acomplertes les seves expectatives sobre la lactància (icterícia, escàs guany de pes ponderal, dolor, esgotament…).
Davant una mare que pateix dolor quan alleta i que fins i tot es planteja desmamar, és important escoltar-la i intentar aconseguir una presa sense dolor.
Aconseguir una presa indolora
Si el bebè està actiu i ambdós hi estan disposats, podem ajudar la mare recomanant-li un afiançament espontani per part del nadó. Per aconseguir-lo la mare ha de quedar-se semireclinada o asseguda amb l’espatlla reclinada enrera, i col·locarem el bebè bocaterrrosa sobre la mare, amb el cap situat lleugerament per sobre de l’esternon de la mare, de tal manera que el seu cos quedi totalment en contacte amb el de la mare. És important evitar en tot moment la intervenció de l’assessora.
Un cop col·locats, es deixarà que el bebè faci cops de cap, busqui i doni cops repetidament al pit amb la barbeta fins que s’agafi sol al pit, cosa que pot trigar entre 10 i 60 minuts. A vegades, la mida i la forma del pit poden dificultar el procés, en aquests casos la mare pot oferir el pit aguantant-lo entre els dits polze i índex, com si fos un entrepà.
Un cop que el nen s’ha agafat sol al pit i està mamant activament, preguntem a la mare quant li fa mal, en una escala del 0 al 10. Moltes mares baixen del 8 al 2 només amb el reposicionament. Un dolor superior a 2 sobre 10 no es considera normal.
La posició ventral, en contacte directe cos a cos, que s’aconsegueix amb aquesta tècnica ―coneguda com a afiançament espontani― , és la que adopten instintivament totes les cries de primats per mamar, i s’ha comprovat que els bebès humans poden mamar amb eficàcia i sense fer mal a la mare amb aquesta posició, tot i que tingui alguna limitació mecànica de la succió.
Si d’aquesta manera no aconseguim una presa indolora, provarem amb l’encaix profund (afiançament asimètric), que augmenta la superfície de contacte entre la llengua i el pit.
És important que la mare aprengui a col·locar-se el bebè ella sola, sense dolor i sense ajuda. Per fer-ho, li donarem algunes indicacions però ens mantindrem en un segon pla, deixant que sigui ella la que aconsegueixi per si mateixa millorar i corregir la seva tècnica.
Cada cop que la mare aconsegueix alletar per si sola sense dolor és important reforçar-la i recordar-li que ho ha fet ella sense ajuda, i que a casa també serà capaç de fer-ho.
La majoria de clivelles quan han estat causades per una mala tècnica, milloraran ràpidament i de forma espontània sense més intervencions que el simple reposicionament.
Si, tot i haver corregit la tècnica, la mare segueix dient que té dolor intens, començarem a sospitar que té una alteració microbiana.
Arribats a aquest punt, podem observar les ferides dels mugrons, ja que si són d’evolució tòrpida, amb vores inflamades i vermelloses i/o amb supuració, tindrem motius fundats per sospitar que existeix infecció.
A continuació valorarem la succió del bebè i les estructures de l’anatomia oral del nen per tal de buscar:
Anquiloglòsia (frenell sublingual curt), retrognatia (mandíbula inferior retreta), reflex hipertònic de succió o altres alteracions mecàniques de la succió i la deglució.
Un frenell lingual curt provoca dolor i lesions als mugrons per què limita el moviment fisiològic de la llengua, cosa que es tradueix en una succió ineficaç i en tècniques compensatòries de la succió per part del bebè ―mossegar amb les genives, exercir massa pressió amb els llavis (fet que els causa una llaga característica), fer soroll (espetegant) amb la llengua per gestionar el fluxe de llet― que danyen el pit matern.
Per avaluar l’aparença i la funcionalitat de la llengua l’aixecarem amb un depressor i utilitzarem la taula de Hazelbaker, que permet mesurar la capacitat del lactant per estendre, elevar i lateralitzar la llengua.
La retrognatia, més fàcil de detectar, s’associa sovint amb l’anquiloglòsia, per què si no va associada a cap patologia (Pierre-Robin, trissomies, síndrome de Turner) té el seu origen en l’escassa mobilitat de la mandíbula a l’úter, derivada de l’anquiloglòsia, que no permet el normal desenvolupament de les estructures mandibulars del fetus.
Mitjançant la succió digital (que consisteix a introduir un dit dins un guà ―generalment el dit petit― a la boca del bebè, amb el tou del dit cap a dalt i sense sobrepassar el primer terç de la llengua per no provocar el reflex del vòmit) valorem la força, el ritme i la pressió de la succió. El ritme adequat de la succió nutritiva en un neonat és de 1:1, és a dir, succió/deglució, en cicles encadenats de 10 a 30 succions en els quals el bebè respira amb normalitat sense necessitat d’interrompre la succió. Si el lactant realitza de 3 a 5 succions consecutives, seguides d’una pausa de la mateixa durada de l’episodi de succió per poder respirar, parlem d’una succió immadura. Aquesta avaluació acabarà d’ajudar-nos a valorar l’efectivitat de la succió i la correcta transferència de llet.
És important tenir silenci ambiental per sentir la deglució i observar el moviment mandibular que acompanya el procés.
La importància del part
Convé fer una valoració del part i les seves repercussions en l’establiment de la lactància, ja que en cas de part distòcic, instrumentat o per cesària programada els lactants poden presentar un patró de succió immadur o caòtic, que a més de ser ineficaç provoca dolor a la mare.
Concretament, els problemes derivats d’un part instrumentat causen disfuncions orals secundàries, doncs els nervis cranials encarregats de la succió i la deglució poden resultar danyats amb molta facilitat.
A Catalunya encara no tenim professionals especialitzats en aquests problemes (logopedes neonatals o fonoaudiòlegs), capaços de dur a terme una fisioteràpia de succió i deglució, com passa a altres països.
Un cop feta aquesta primera valoració, ens fitxem en l’aspecte del mugró quan s’acaba la presa per tal de trobar o descartar:
Síndrome de Raynaud
La síndrome de Raynaud es defineix com una isquèmia transitòria, o falta de rec sanguini a les zones més distals del cos: dits de les mans i dels peus, orelles, punta del nas i també mugrons.
Els següents símptomes ens ajuden a diferenciar el síndrome de Raynaud d’altres processos, com una infecció bacteriana o un traumatisme per mala posició:
- La punta del mugró canvia de color en finalitzar la presa. Pot tractar-se d’un canvi bifàsic (blanc/ blavós) o trifàsic (blanc/ blavós/ vermell).
El dolor empitjora molt amb el fred i millora amb l’aplicació de calor local. - La por i l’estrès també empitjoren el quadre, perquè les catecolamines i noradrenalines que se segreguen en aquestes situacions són altament vasoconstrictores. Aquestes dones acostumen a millorar molt quan estan en un entorn favorable on se senten ateses i escoltades.
Un problema mecànic com ara els que hem descrit anteriorment (anquiloglòsia, mala posició…) pot desencadenar per si mateix una síndrome de Raynaud, per què el mugró queda aixafat contra la cresta alveolar inferior, cosa que limita el rec sanguini. En alguns processos infecciosos també es produeix Raynaud, ja que aquests provoquen alteracions vasculars.
El tractament consisteix a aplicar calor local abans i després de les preses. S’aplica calor just abans de la presa i immediatament després d’aquesta.
Consumir begudes calentes que no continguin cafeïna o teïna (ambdues vasoconstrictores) abans d’alletar i fer-ho en llocs càlids també pot contribuir a pal·liar els símptomes del Raynaud.
És important que la mare estigui relaxada i tranquil·la mentre dóna el pit. D’aquesta manera, no segregarà una onada d’hormones de la por que pot entorpir encara més el procés.
Cal preguntar-li també si és fumadora, per què el Raynaud figura entre els efectes secundaris del tabaquisme, i a cops poden patir-lo fins i tot dones que són fumadores passives.
Si les mesures físiques no funcionen, hi ha estudis que recomanen l’ús d’un vasodilatador com el Nifedipino18. Es tracta d’un fàrmac apte per a les mares que donen el pit, per què és segur per als bebès, tot i que pot ocasionar efectes secundaris lleus a les mares. En aquest sentit, recordem que el web de l’Hospital de Marina Alta (www.e-lactancia.org) ofereix una magnífica base de dades de farmacologia i compatibilitat de medicaments amb la lactància, coordinada per membres del Comitè de Lactància de l’AEPED (Asociación Española de Pediatría). Es tracta d’una eina de treball molt útil per a qualsevol professional sanitari.
Davant un Raynaud que no remet tot i les mesures físiques, hem de derivar la mare al seu metge, amb tota la informació pertinent, per tal que aquest determini si convé o no receptar-li medicació.
Punt blanc o perla de llet
El punt blanc o perla de llet es defineix com un porus blanc, brillant i nacrat a la superfície del mugró. Quan el nen xuma, aquest augmenta de volum. S’acaba convertint en un pelleringa blanca i, generalment, es desprèn sol. Tot aquest procés dura d’entre 5-7 dies a un mes.
La mare diu que té dolor i cuïssor. Es tracta de conductes obturats que afloren al mugró i tapen els porus amb restes de material quístic. Poden ser d’orígen traumàtic, quan el bebè tanca la boca fortament i aixafa el mugró amb les genives, o bé poden tenir el seu origen en una alteració microbiana o infecció de la mama. En aquest cas, la inflamació de les mucoses, sumada a les capes de biofilms que fabriquen les bactèries, redueix la llum dels conductors galactòfors i afavoreix la formació d’obstruccions.
Si la causa del punt blanc és traumàtica, la perla sol ser molt superficial i es pot perforar amb una agulla estèril i pressionar per drenar, aplicant calor abans del procediment i posant el bebè al pit immediatament després. Les perles de llet d’origen infecciós-inflamatori acostumen a ser profundes i la part que aflora només és “la punta de l’iceberg”. Punxar-les sol causar més dolor i inflamació. En aquest cas és convenient recollir mostres per a un cultiu.
Processos inflamatoris i dermatològics
Les mames poden patir eczemes, dermatitis d’origen al·lèrgic o psoriasis. Aquestes afeccions rarament es manifesten en dones que no han tingut prèviament eczemes o psoriasis en altres parts del cos, i en tot caso seria important recollir mostres de pell i llet per comprovar si existeix una alteració microbiana concomitant.
Embaràs en marxa
Durant les primeres setmanes de gestació, l’augment de progesterona i estrògens pot causar dolor a la mare durant les preses. De fet, el dolor als mugrons és moltes vegades un dels primers símptomes d’un nou embaràs.
Un cop descartat tot això anterior, les sospites se centren en una possible infecció.
Sospitem infecció si:
Existeix dolor al pit o mugrons, amb o sense ferides, amb o sense canvis de coloració, després d’haver comprovat que la posició és correcta i no hi ha problemes mecànics de succió.
La mare sent punxades doloroses, sobretot coincidint amb el reflex d’ejecció. Per part seva, el bebè mama intranquil, a disgust i augmentant la força de compressió per extraure la llet, fet que comporta més inflamació.
El bebè pot rebutjar el pit més afectat. En cas de mastitis, es produeix una major concentració de sodi i clor a la llet, cosa que altera el seu sabor.
El bebè pot presentar muguet a la boca o eritema de bolquer; fet que és degut a que els estafilococos presents a la llet de la mare produeixen una sèrie de compostos que estimulen el creixement dels llevats (càndides) a la cavitat oral i a la zona perianal del bebè.
Convé comprovar o descartar possibles factors predisposants ―ingesta d’antibiòtics durant l’embaràs, el part o el pospart, lactàncies anteriors i experiència viscuda― i anotar altres factors importants per al diagnòstic: quan va començar el dolor, com és, en quin moment es produeix i en quines situacions empitjora o millora. També és important saber quins tractaments tòpics o sistèmics ha escollit la mare per intentar pal·liar les molèsties.
Arribats a aquest punt, suggerim a la mare la conveniència de recollir mostres de llet i realitzar un estudi microbiològic tan aviat com sigui possible, per què un professional li pugui aplicar un tractament adequat amb analgèsics i antibiòtics, en funció de l’antibiograma obtingut.
La dona que pateix dolor en alletar necessita escolta, atenció i suport emocional, per què la sensació de frustració, unida a la confusió generada per provables consells contradictoris, pot conduir-la a un abandonament prematur de la lactància.
Tan important com el suport emocional és la informació veraç i clara sobre els passos que ha de seguir per al tractament de l’alteració microbiana i la millora dels símptomes. En aquest sentit, no està de més subratllar el valor de la lactància materna i assegurar-li que tenir un excés de bactèries a la llet no perjudica el bebè, i que pot comprovar per si mateixa la idoneïtat i inoqüitat per ambdós, mare i lactant, dels antibiòtics recomanats.
També és de vital importància oferir a la diada mare-fill un seguiment continuat fins a la seva recuperació complerta.
Mentre les mares esperen els resultats del cultiu o la intervenció dels professionals sanitaris, podem recomanar-los una sèrie de mesures pal·liatives.
Mesures pal·liatives
Si la mare s’està posant una pomada antibiòtica, l’ús de discos airejadors contribuirà que la pell del mugró es mantingui més temps en contacte amb la pomada i evitarà el frec i que saltin les crostes en treure els discos absorbents. També existeixen, de venda a les farmàcies, discos protectors d’hidrogel per a mugrons danyats que poden ser útils en aquests casos.
També ho pot ser optimitzar la presa utilitzant la tècnica de la compressió mamària mitjançant la qual s’aconsegueix que el bebè ingereixi més quantitat de llet en menys temps.
Si el dolor és tan intens que la mare no tolera la succió del nen, es pot realitzar lactància diferida de manera temporal: la mare s’extrau la llet i li dóna al bebè, preferiblement amb un mètode que no sigui el biberó per prevenir dificultats d’afiançament posteriors a causa d’un síndrome de confusió tetina-mugró.
Una mugronera de la mida adequada pot ajudar algunes mares amb el mugró pla o curt els fills de la qual tenen anquiloglòsia o retrognatia, doncs allarga el mugró i el frec en el punt S (unió del paladar dur amb el paladar tou) provoca una succió més eficaç.
No s’ha d’aplicar la pròpia llet per guarir els mugrons, ja que si hi ha infecció pot resultar contraproduent.
Cal rentar-se molt bé les mans abans i després d’alletar.
Cal canviar-se sovint els discos empapadors i, si són dels que es renten, cal canviar-los cada dia i rentar-los amb unes gotes de lleixiu.
Serà bo prendre aliments fermentats com “chucrut” (col alemanya fermentada), formatges molt curats (parmesà reggiano i similars), kèfir i confitats (cogombres amb vinagre, pickles, etc.).
La vitamina C pot ajudar a enfortir les defenses de teixits i mucoses.
La ingesta de lactobacils probiòtics pot contribuir a restablir la flora bacteriana intestinal de la mare, per la qual cosa és recomanable, en cas d’infecció, perquè s’ha demostrat l’existència d’una elevada tassa de transferència cel·lular de l’intestí de la mare a la mama durant els primers sis mesos de lactància.
- El Consell Internacional de Certificació per als Consultors de Lactància (IBLCE) és una associació sense afany de lucre creada al 1985 per desenvolupar i regular la formació dels consultors de lactància.
- Estableix normes que protegeixen les mares i els seus bebès.
- Avalua de forma independent la seva capacitat professional.
- Permet el reconeixement de les habilitats en aquesta àrea.
- Anima els professionals de la salut a ampliar la seva experiència en lactància materna.
- Reconeix la necessitat dels especialistes en lactància dins de les diferents professions.
- Eleva els nivells d’atenció i cura en el control i seguiment de la lactància.
- Va iniciar el desenvolupament d’una nova professió.
- Protegeix, promociona i dóna suport a la lactància materna com a mitjà de nutrició infantil idoni a tot el món.
*La certificació com a Consultor de Lactància (IBCLC) és una credencial valuosa que beneficia a: la població (mares i bebès), els especialistes en lactància, les organitzacions dedicades a la salut on es dóna feina alsIBCLC. La certificació és vàlida per a cinc anys, i després d’aquest termini es pot renovar a través de formació acadèmica addicional o tornant a fer l’examen.